Παθήσεις αρθρικού χόνδρου

  • -

Παθήσεις αρθρικού χόνδρου

Παθήσεις Αρθρικού Χόνδρου – Χονδροπάθειες

Με το όρο χονδροπάθεια χαρακτηρίζεται η οξεία ή χρόνια πάθηση του αρθρικού χόνδρου που αν δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα θα καταλήξει στην αρθροπάθεια ή οστεοαρθρίτιδα όπως αυτή αναπτύχθηκε στις προηγούμενες παραγράφους του κεφαλαίου.

Αιτιολογικά, η χονδροπάθεια διακρίνεται σε (1) πρωτοπαθή, τραυματικής αιτιολογίας και (2) δευτεροπαθή, μη-τραυματικής αιτιολογίας. (Πίνακας 27.1)

Πρωτοπαθής

Η πρωτοπαθής, τραυματικής αιτιολογίας χονδροπάθεια διακρίνεται σε: (α) οξεία τραυματική και (β) χρόνια τραυματική λόγω υπερφόρτισης ή υπερκαταπόνησης μιας άρθρωσης. Η οξεία τραυματική χονδροπάθεια οφείλεται σε τραυματισμό το αρθρικού χόνδρου με άμεση δημιουργία χόνδρινης βλάβης ή χόνδρινου ελλείμματος. Η χρόνια τραυματική χονδροπάθεια οφείλεται σε συσσώρευση μικροτραυματισμών του αρθρικού χόνδρου λόγω επαναλαμβανόμενων φορτίσεων της άρθρωσης και εντάσσεται στα σύνδρομα υπερκαταπόνησης.

Δευτεροπαθής

Η δευτεροπαθής, μη τραυματικής αιτιολογίας χονδροπάθεια περιλαμβάνει: (1) τις επιπλοκές στον αρθρικό χόνδρο των παθήσεων του υποχόνδριου οστού όπως της άσηπτης - ανάγγειου οστεονέκρωσης, της αυτόματης οστεονέκρωσης και της διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας, (2) φλεγμονώδεις παθήσεις του υμένα όπως στη ρευματοειδή αρθρίτιδα αλλά και του ίδιου του χόνδρου όπως στην πολυχονδρίτιδα, (3) καταστροφή του αρθρικού χόνδρου μετά από σηπτική αρθρίτιδα, (4) νεοπλασίες του αρθρικού χόνδρου και τέλος (5) μεταβολικές διαταραχές και διαβρώσεις του χόνδρου σε κρυσταλλοπάθειες.

Πολυχονδρίτιδα

Η πολυχονδρίτιδα αποτελεί μια σπάνια μεν αλλά σοβαρή, επιδεινούμενη και υποτροπιάζουσα πάθηση που χαρακτηρίζεται από φλεγμονή και εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου σε πολλές αρθρώσεις ταυτόχρονα. Είναι αγνώστου αιτιολογία διάχυτη φλεγμαίνουσα χονδροπάθεια που αναφέρεται και με τις ορολογίες: χρόνια ατροφική πολυχονδρίτιδα, σύνδρομο Meyenburg – Altherr – Uehlinger, νόσος von Meyenburg, γενικευμένη χονδρομαλάκυνση και συστηματική χονδρομαλάκυνση.
Στη συνέχεια θα αναπτυχθεί η πρωτογενής χονδροπάθεια. Η αναφορά στις υπόλοιπες μορφές δευτεροπαθούς χονδροπάθειας ξεφεύγουν από τους σκοπούς αυτού του κεφαλαίου.

*Πρέπει να σημειωθεί ότι στην καθομιλουμένη ορθοπαιδική ορολογία με το όρο χόνδρινη βλάβη αναφερόμαστε στην οξεία χονδροπάθεια από τραυματισμό ενώ με τον όρο χονδροπάθεια αναφερόμαστε στην χρόνια χονδροπάθεια από υπερκαταπόνηση.

Πίνακας 27.1 Αιτιολογική ταξινόμηση της χονδροπάθειας

pathiseis-arthrikou-xondrou1

*TOCL = Traumatic osteochondral lesion, CM = chondromalacia
SONK = spontaneous onsteonecrosis, AN = avascular necrosis
OCD = osteochondritis dissecans

Χρόνια τραυματική χονδροπάθεια

Η χρόνια χονδροπάθεια χαρακτηρίζεται από οίδημα του αρθρικού χόνδρου και μακροσκοπική μαλάκυνση (χονδρομαλάκυνση – chondromalacia), και διάβρωση του αρθρικού χόνδρου μια άρθρωσης. Συνοδεύεται από άλγος κατά την φόρτιση ή κίνηση της πάσχουσας άρθρωσης, συλλογή αντιδραστικού αρθρικού υγρού (ύδραρθρος) και ψηλαφητού κριγμού. Εμφανίζεται κυρίως στα γόνατα, εκδηλώνεται σε ηλικίες 15-40 ετών που έχουν αυξημένες εργασιακές και αθλητικές δραστηριότητες και προσβάλλει περισσότερο τις γυναίκες από τους άνδρες σε αναλογία 3:1.

Η χρόνια χονδροπάθεια είναι επαγγελματική πάθηση των αρθρώσεων, αφού εμφανίζεται σε άτομα που καταπονούν τις αρθρώσεις με έντονες φορτίσεις ή επαναλαμβανόμενες κινήσεις. Εμφανίζεται όμως και στο άλλο άκρο του πληθυσμού δηλαδή σε άτομα με εργασία γραφείου λόγω της πολύωρης θέσης κάμψης των γονάτων και της απώλειας της ευεργετικής θρεπτικής για τον χόνδρο κίνησης του αρθρικού υγρού. Αποτελεί όμως και συχνή αθλητική πάθηση λόγω της έντονης υπερκαταπόνησης σε αθλητές στίβου και γυμναστηρίου, ορειβάτες, αθλητές πολεμικών τεχνών, ποδηλάτες και χορευτές. Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι η χονδροπάθεια επιδεινώνενται με την παχυσαρκία, ανατομικές ανωμαλίες της άρθρωσης (παθολογικοί ανατομικοί και μηχανικοί άξονες φόρτισης) ενώ πέραν της ουρικής και ψευδο-ουρικής αρθρίτιδας δεν έχει αποδειχθεί ότι άλλοι διαιτητικοί - διατροφικοί παράγοντες μπορούν να την προκαλέσουν.

Αντιμετώπιση της χρόνιας χονδροπάθειας

Η αντιμετώπιση της χρόνιας χονδροπάθειας είναι κατά κύριο λόγο συντηρητική. Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις όπου ανατομικοί παράγοντες της άρθρωσης επιβάλλουν χειρουργική διόρθωση για την αποφόρτιση του πάσχοντος αρθρικού χόνδρου (οστεοτομίες). Η θεραπεία που ακολουθείται είναι ανάλογη του σταδίου της χρόνιας χονδροπάθειας κατά Ficat (Πίνακας 27.2)

Πίνακας 27.2 Σταδιοποίηση χρόνιας χονδροπάθειας κατά Ficat.
Στάδιο Κλινική εικόνα Μακροσκοπική εικόνα
Ι Ήπια Οίδημα του Χόνδρου με κιτρινόφαιες μαλακές και προεξέχουσες εστίες χωρίς καμία ελαστικότητα και κάμψη.
ΙΙ Ενδιάμεση Ρωγμές και «ξεφτίσματα» του χόνδρου. Ελεύθερα χόνδρινα σωμάτια στο αρθρικό υγρό και αλλοιώσεις χρόνιας υμενίτιδας.
ΙΙΙ Βαριά Έλκη κατά τόπους στον χόνδρο. Το υποχόνδριο οστό είναι ακάλυπτο στον πυθμένα του και υπόσκληρο.

Οι ελαφρές μορφές, συνήθως αυτοθεραπεύονται σε διάστημα 1 μηνός. Εάν τα συμπτώματα είναι ήπια, αντιμετωπίζονται με αδυνάτισμα, ανάπαυση, αποφυγή καταπόνησης της άρθρωσης όπως αποφυγή σκαλοπατιών, διακοπή εντατικής άθλησης αλλά κυρίως διόρθωσης του τρόπου άθλησης (κατάλληλη προπονητική). Το πρόγραμμα ασκήσεων που πρέπει να προτείνει ο θεράπων περιλαμβάνει ασκήσεις που δεν φορτίζουν έντονα ή επαναλαμβανόμενα την πάσχουσα άρθρωση, π.χ. αποφυγή μεγάλων κάμψεων του γόνατος (επιτρέπεται κάμψη μέχρι 30 μοίρες πέραν των οποίων η επιγονατίδα πιέζεται στην μηριαία τροχηλία). Επίσης, συνταγογραφούνται αντιφλεγμονώδη σκευάσματα για την αντιμετώπιση του άλγους και του ύδραρθρου καθώς και συμπληρώματα διατροφής που περιέχουν συστατικά του αρθρικού χόνδρου όπως χονδροϊτίνη, γλυκοζαμίνη και υδρολυμένο κολλαγόνο. Σε ενδιάμεσες μορφές χρόνιας χονδροπάθειας, πέραν των ανωτέρω, προτείνονται στον ασθενή ενδαρθρική έγχυση υαλουρονικού οξέoς που βάσει μελετών φαίνεται να επιβραδύνουν την εξέλιξη της πάθησης αλλά και διευκολύνουν την επούλωση σε ήδη εγκατεστημένες βλάβες. Σε βαριές περιπτώσεις, όπου τα συμπτώματα είναι έντονα ή όπου οι ανωτέρω θεραπευτικές μέθοδοι δεν έχουν ικανοποιητικό αποτέλεσμα, ο ασθενής μπορεί να οδηγηθεί σε χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση σε αυτή τη φάση έχει διπλό στόχο: πρώτον να ανακουφίσει τα συμπτώματα του ασθενούς και δεύτερον να επιβραδύνει την εξέλιξη της χονδροπάθειας σε οστεοαρθρίτιδα. Οι σύγχρονες απόψεις για τις εφαρμοζόμενες χειρουργικές τεχνικές θα αναπτυχθούν στο τέλος του κεφαλαίου.

Οξεία τραυματική χονδροπάθεια

Η οξεία τραυματική χονδροπάθεια είναι στην ουσία χόνδρινη βλάβη ή έλλειμμα οφειλόμενο σε βίαιη πλήξη του αρθρικού χόνδρου. Ο ασθενής αναφέρει ιστορικό κάκωσης και συνήθως παρουσιάζει άλγος, αντιδραστικό ύδραρθρο ή αίμαρθρο, κριγμό ή και μηχανικό κώλυμα της κίνησης της άρθρωσης (μπλοκ). Η απλές ακτινογραφίες σπάνια φανερώνουν την βλάβη εκτός αν πρόκειται για οστεοχόνδρινο κάταγμα. Συνήθως απαιτείται μαγνητική τομογραφία για την εκτίμηση και χαρτογράφηση της χόνδρινης και υποχόνδριας βλάβης. Η ταξινόμηση που συνήθως ακολουθείται βασίζεται στην παλαιά ταξινόμηση κατά Outerbridge τροποποιημένη από την International Cartilage Repair Society (ICRS) (Πίνακες 27.3 και 27.4) και η οποία θα δώσει στον θεράποντα και τις κατευθυντήριες γραμμές για την πιθανή χειρουργική αποκατάσταση.

Πίνακας 27.3 Ταξινόμηση (μακροσκοπική) χονδροπάθειας και χόνδρινων βλαβών κατά Outerbridge
Στάδιο Μακροσκοπική εικόνα

0

Φυσιολογικός αρθρικός χόνδρος

Ι

Μαλάκυνση και οίδημα του χόνδρου

ΙΙ

Μερικού πάχους χόνδρινο έλλειμμα με ρωγμές που δεν φτάνουν στο υποχόνδριο οστό και δεν ξεπερνά σε διάμετρο τα 1,5 εκ

ΙΙΙ

Ολικού πάχους έλλειμμα με ρωγμές που φτάνουν στο υποχόνδριο οστό και ξεπερνά σε διάμετρο τα 1,5 εκ

ΙV

Αποκάλυψη του υποχόνδριου οστού
Πίνακας 27.4 Tαξινόμηση (αρθροσκοπική) των χόνδρινων βλαβών κατά ICRS
Στάδιο Αρθροσκοπική εικόνα

0

Φυσιολογικός αρθρικός χόνδρος

1

Επιφανειακές μικρορρωγμές και ανωμαλίες

2

Ρωγμές που καλύπτουν λιγότερο από το 50% του πάχους του αρθρικού χόνδρου

3

Ρωγμές που φτάνουν στο υποχόνδριο οστό

4

Οστεοχόνδρινο έλλειμμα

0

1

2

3

4

1

2

3

4

5

Χειρουργικές τεχνικές αποκατάστασης χόνδρινων παθήσεων

Η χειρουργική αποκατάσταση των παθήσεων του αρθρικού χόνδρου παρουσιάζει αυξανόμενο ενδιαφέρον στην ορθοπαιδική. Έχουν ήδη αναπτυχθεί τεχνικές με σκοπό την ύφεση των συμπτωμάτων που προκαλούν οι αλλοιώσεις του χόνδρου και κυρίως του άλγους, την αποκατάσταση της λειτουργικότητας της πάσχουσας άρθρωσης και την επιβράδυνση της εξέλιξης της χόνδρινης βλάβης σε οστεοαρθρίτιδα. Ως εκ τούτου οι χειρουργικές τεχνικές διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: (α) άμεσες επεμβάσεις διόρθωσης των ίδιων των βλαβών και (β) έμμεσες επεμβάσεις διόρθωσης των ανατομικών ανωμαλιών της πάσχουσας άρθρωσης. Οι πρώτες έχουν στόχο τον ίδιο τον πάσχοντα αρθρικό χόνδρο και την εστιακή βλάβη αυτού ενώ οι δεύτερες, τη διόρθωση των μηχανικών και ανατομικών αξόνων φόρτισης της άρθρωσης με στόχο την αποσυμπίεση – αποφόρτιση της πάσχουσας περιοχής του χόνδρου.

Άμεσες τεχνικές αποκατάστασης χόνδρινων βλαβών

Οι πλέον εφαρμοζόμενες άμεσες τεχνικές αποκατάστασης των χόνδρινων βλαβών και ελλειμμάτων είναι ο αρθροσκοπικός καθαρισμός (shaving), οι τρυπανισμοί (drilling), η τεχνική των μικροκαταγμάτων (microfractures), η εμφύτευση αυτόλογων οστεοχόνδρινων μοσχευμάτων (mosaicplasty, OATS), η μεταμόσχευση ετερόλογων οστεοχόνδρινων μοσχευμάτων (allografts) και η πλέον πρόσφατη τεχνική της μεταμόσχευσης αυτόλογων χονδροκυττάρων (autologous chondrocyte implantation).

Οι περισσότερες από αυτές εκτελούνται με αρθροσκοπικές μεθόδους πλην της αποκατάστασης μεγάλων οστεοχόνδρινων ελλειμμάτων που απαιτούν ανοικτή χειρουργική επέμβαση. (εικόνες 27.4)

Ο αρθροσκοπικός καθαρισμός εφαρμόζεται σε μικρού μεγέθους βλάβες (εύρους έως 2 εκ² ανεξαρτήτως βάθους) περιλαμβάνει έκπλυση της άρθρωσης από ερεθιστικούς παράγοντες όπως ενδοαρθρικά συντρίμματα και φλεγμονώδεις κυτοκίνες του αρθρικού υγρού, απόξεση του νεκρωτικού υποχόνδριου οστού, νεαροποίηση και ομαλοποίηση της αρθρικής επιφάνειας. Τα κλινικά αποτελέσματα είναι παροδικά και συνήθως η πάθηση υποτροπιάζει.

Οι τρυπανισμοί και η τεχνική μικροκαταγμάτων ανήκουν στις τεχνικές διέγερσης του μυελού των οστών αφού φέρνουν σε επικοινωνία την περιοχή της χόνδρινης βλάβης με το υποχόνδριο σπογγώδες οστό. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η άνοδος στην επιφάνεια αρχέγονων μεσεχγυματικών κυττάρων με χονδρογεννητική δράση μέσω του αίματος που αναβλύζει και ο δημιουργούμενος τοπικά και μέσα στην χόνδρινη βλάβη θρόμβος μεταβάλλεται σταδιακά σε ινώδη χόνδρο με σκοπό την πλήρωση του χόνδρινου ελλείμματος και την ομαλοποίηση των εφαρμοζόμενων στην περιοχή φορτίων. Οι τεχνικές αυτές εφαρμόζονται σε μικρές, ολικού πάχους, χόνδρινες βλάβες (μέγιστη έκταση 4 εκ²). Η μικρή συγκέντρωση των αρχέγονων μεσεγχυματικών κυττάρων στο θρόμβο κάνει την χονδρογένεση ανεπαρκή και τελικά δημιουργείται αντί για φυσιολογικό υαλοειδή χόνδρο, ουλώδης ιστός (hyaline like cartilage ή fibrous cartilage) με μειωμένες μηχανικές ιδιότητες. Για το λόγο αυτό η τεχνικές αυτές εφαρμόζονται μόνο σε μικρές βλάβες ενώ τα αποτελέσματά τους φθίνουν με το πέρασμα του χρόνου (συνήθως αποτυγχάνουν ή υποτροπιάζουν μετά τη διετία).

Η εμφύτευση αυτόλογων οστεοχόνδρινων κυλίνδρων (τεχνική μωσαϊκού) αποτελεί τεχνική μεταφορά υγιούς αυτόλογου αρθρικού χόνδρου με τη μορφή οστεοχόνδρινων κυλίνδρων από μη φορτιζόμενες περιοχές της άρθρωσης στην περιοχή του χόνδρινου ελλείμματος. Πραγματοποιείται με αρθροσκοπική τεχνική και εφαρμόζεται σε ελλείμματα πλήρους πάχους και έκτασης έως 10 εκ². Η τεχνική αυτή έχει πολύ καλά αποτελέσματα λόγω του γεγονότος ότι εμφυτεύονται αυτόλογα υγιή μοσχεύματα στην περιοχή της βλάβης με υψηλά ποσοστά ενσωμάτωσης και επιβίωσης. Το αρνητικό της τεχνικής είναι ο περιορισμός στη λήψη μεγάλου αριθμού οστεοχόνδρινων κυλίνδρων αφού η διαθεσιμότητά τους από παρακείμενες μη φορτιζόμενες περιοχές της πάσχουσας άρθρωσης είναι περιορισμένη και άρα δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε μεγάλης εκτάσεως χόνδρινες βλάβες. Τη λύση σε τέτοιες μεγάλες βλάβες δίνει η συμπληρωματική τοποθέτηση ετερόλογων και συνθετικών οστεοχόνδρινων μοσχευμάτων αλλά με αμφίβολα αποτελέσματα ως προς την ενσωμάτωσή τους και της επιβίωσή τους.

Η μεταμόσχευση χονδροκυττάρων είναι η πλέον εξελισσόμενη τεχνική που εφαρμόζεται τόσο σε μικρά όσο κυρίως σε μεγάλα χόνδρινα ελλείμματα, γνωρίζει συνεχή βελτίωση και εξέλιξη σε ερευνητικό και τεχνολογικό επίπεδο ενώ εφαρμόζεται σε ασθενείς που πληρούν συγκεκριμένα και αυστηρά κριτήρια επιλογής.

Η αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων ενδείκνυται στην αντιμετώπιση συμπτωματικών, πλήρους πάχους, τραυματικών χόνδρινων βλαβών και διαχωριστικών οστεοχονδρίτιδων που εντοπίζονται στους μηριαίους κονδύλους ή στην τροχηλία του γόνατος σε νεαρούς ασθενείς οι οποίοι είναι ικανοί να ακολουθήσουν ένα μακροχρόνιο και συγκεκριμένο πρόγραμμα αποκατάστασης.

Επίσης, αποτελεί την τελική εναλλακτική λύση εκεί όπου όλες οι ανωτέρω περιγραφείσες τεχνικές έχουν αποτύχει. Αντίθετα, τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης χονδροκυττάρων σε βλάβες που αφορούν άλλες περιοχές του γόνατος (κνημιαίοι κόνδυλοι, επιγονατίδα) ή άλλες αρθρώσεις (ποδοκνημική) δεν φαίνεται πως έχουν τόσο καλά αποτελέσματα. Η αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων δεν ενδείκνυται σε περιπτώσεις εκφυλιστικής ή φλεγμονώδους οστεοαρθρίτιδας καθώς και σε περιπτώσεις χόνδρινων βλαβών σε αντικριστές επιφάνειες (kissing lesions). Στην τελευταία περίπτωση, αν η μία επιφάνεια παρουσιάζει χονδροπάθεια μεγαλύτερη από σταδίου 2 τότε η απέναντι επιφάνεια δεν είναι κατάλληλη για αυτήν την τεχνική.

Στην τεχνική της μεταμόσχευσης χονδροκυττάρων συνδυάζονται τρεις διαφορετικοί παράγοντες: (1) τα χονδρογενετικά κύτταρα, (2) το ικρίωμα που τα υποδέχεται και τα προστατεύει και (3) οι αυξητικοί παράγοντες που συμμετέχουν στον μεταβολικό κύκλο τους. Τα χονδρογενετικά κύτταρα μπορεί να είναι είτε αυτόλογα χονδροκύτταρα που καλλιεργούνται στο εργαστήριο μετά από λήψη υγιούς αρθρικού χόνδρου του ασθενούς είτε αρχέγονα μεσεγχυματικά κύτταρα που απομονώνονται από ιστούς (λιπώδης, μυϊκός) και καλλιεργούνται στο εργαστήριο (βλαστοκύτταρα). Το ικρίωμα σκοπό έχει να δεχτεί και να προστατέψει τα χονδρογενετικά κύτταρα, να εξασφαλίσει μηχανική σταθερότητα στο παρασκεύασμα αλλά και να καθοδηγήσει την επακόλουθη χονδρογένεση. Τα ικριώματα (scaffolds)κατασκευάζονται από (α) συνθετικά πολυμερή (πολυεστέρες) ή (β) βιολογικά υλικά (κολλαγόνο, υαλουρονικό) και είναι σε μορφή (α) γέλης, (β) μεμβράνης ή (γ) στερεού υλικού δύο φάσεων (επιπολής οργανική φάση κολλαγόνου που μιμείται την θεμέλια ουσία του χόνδρου και εν τω βάθει ανόργανη φάση υδροξυαπατίτη ή κεραμικών που μιμείται το υποχόνδριο οστούν). Το πρόβλημα των ικριωμάτων παραμένει ο ρυθμός αποδόμησής του ή υδρόλυσής τους που δεν συμβαδίζει με τον ρυθμό χονδρογένεσης με αποτέλεσμα πολλές φορές την μηχανική αποτυχία και αποκόλληση του καλλιεργήματος από την περιοχή του χόνδρινου ελλείμματος. Τέλος, οι αυξητικοί παράγοντες (growth factors) είναι μικρά πεπτίδια που εκκρίνονται από τα μεσεγχυματικά κύτταρα, τα φλεγμονώδη κύτταρα αλλά και τα χονδροκύτταρα με σκοπό την ευόδωση της χονδρογένεσης. Οι λειτουργίες που συμμετέχουν είναι ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός, η χημειοταξία, η μετανάστευση, η κυτταρική διαφοροποίηση και τέλος η σύνθεση θεμέλιας μεσοκυττάριας ουσίας συμπληρώνοντας τον κύκλο της χονδρογένεσης. Οι αυξητικοί παράγοντες που αποδεδειγμένα έχουν θετική επίδραση στη χονδρογένεση είναι οι: insulin-like growth factor-1 (IGF-1), transforming growth factor-b (TGF-b), basic fibroblastic growth factor (bFGF) και οι bone morphogenetic proteins-2,7 (BMPs-2,7). Η εξασφάλιση των αυξητικών παραγόντων στην περιοχή της χόνδρινης βλάβης ή μέσα στο ικρίωμα εξασφαλίζεται με ταυτόχρονη έγχυση πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP – Platelet Reach Plasma) τα οποία διαθέτουν στο κυτταρόπλασμά τους μεγάλες ποσότητες αυξητικών παραγόντων είτε με γονιδιακή θεραπεία γενετικής τροποποίησης των καλλιεργηθέντων χονδροκυττάρων ή μεσεγχυματικών κυττάρων. Το αρνητικό στοιχείο τη απευθείας έγχυσης αυξητικών παραγόντων στην περιοχή της βλάβης μέσω του PRP είναι ο πολύ μικρός χρόνος ημίσειας ζωής αυτών. Το πρόβλημα λύνεται μερικώς με την γονιδιακή θεραπεία αλλά και πάλι το τελικό αποτέλεσμα είναι η δημιουργία ινώδους και όχι υαλώδους αρθρικού χόνδρου.

Έμμεσες τεχνικές αποκατάστασης χόνδρινων βλαβών

Μεγάλη σημασία στη θεραπευτική απόφαση παίζουν και οι συνοδές παθήσεις της άρθρωσης. Η συνύπαρξη συνδεσμικής αστάθειας, παραμόρφωσης των οστών, οστικών ελλειμμάτων, κακής θέσης της επιγονατίδας, ή πλήρους ανεπάρκειας των μηνίσκων, περιορίζει σημαντικά τις πιθανότητες επιτυχίας της τεχνικής. Επομένως, για τη επιτυχή έκβαση της οποιασδήποτε άμεσης τεχνικής αποκατάστασης μια χόνδρινης βλάβης, προαπαιτούνται ο καλός άξονας και ανατομική της πάσχουσας άρθρωσης, η συνδεσμική σταθερότητα αυτής, η ικανοποιητική κίνηση της άρθρωσης και μυϊκή ισχύ, καθώς και η ικανότητα του ασθενούς να ακολουθήσει το μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης. Τα ανωτέρω επιτυγχάνονται με έμμεσες διορθωτικές επεμβάσεις όπως οστεοτομίες, συνδεσμικές αποκαταστάσεις, μηνισκικές συρραφές, κλπ με σκοπό την εξασφάλιση σταθερού περιβάλλοντος χονδρογένεσης.

Εικόνα 27.1 Τεχνικές αποκατάστασης χόνδρινων βλαβών

eikona-2mikrokatagmata

4Untitled-91

Από αριστερά προ τα δεξιά: (α) καθαρισμός – νεαροποίηση, (β) μικροκατάγματα, (γ) επανακαθήλωση ασταθούς χόνδρου, (δ) τεχνική μωσαϊκού, (δ+ε) μεταμοσχευση χονδροκυττάρων με χρήση ικριώματος μεμβράνης κολλαγόνου.

Σχετική βιβλιογραφία

1. ICRS General Committee, ICRS Cartilage Injury Evaluation Package, http://www.cartilage.org/files/ICRS_evaluation.pdf,2000.
2. Gaissmaier C, Koh JL, Weise K, Mollenhauer JA. Future perspectives of articular cartilage repair. Injury. 2008;39 Suppl 1:S114-20.
3. Hangody L, Vásárhelyi G, Hangody LR, Sükösd Z, Tibay G, Bartha L, Bodó G. Autologous osteochondral grafting-technique and long-term results. Injury. 2008;39 Suppl 1:S32-9.
4. Dhollander AA, Guevara Sánchez VR, Almqvist KF, Verdonk R, Verbruggen G, Verdonk PC. The use of scaffolds in the treatment of osteochondral lesions in the knee: current concepts and future trends. J Knee Surg. 2012;25(3):179-86.
5. Sturzenegger L, Hatt M, Bruun D, Siegenthaler D. [Recurrent polychondritis (von Meyenburg-Altherr-Uehlinger syndrome].Klin Monbl Augenheilkd. 1994 May;204(5):456-9.
6. Maffulli N, Del Buono A. Platelet plasma rich products in musculoskeletal medicine: any evidence? Surgeon. 2012;10(3):148-50.
7. van den Bekerom MP, Patt TW, Rutten S, Raven EE, van de Vis HM, Albers GH. Arthroscopic debridement for grade III and IV chondromalacia of the knee in patients older than 60 years. J Knee Surg. 2007;20(4):271-6.
8. Gomoll AH. Microfracture and augments. J Knee Surg. 2012;25(1):9-15.