Αθλητικές Κακώσεις – Οστεοαρθρίτιδα Γόνατος

Η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος (ΟΑ) είναι μια προοδευτική νόσος των αρθρώσεων. Αντιπροσωπεύει μια από τις κύριες αιτίες της αναπηρίας στους ενήλικες. Αυτή η ασθένεια δεν αφορά μόνο στον αρθρικό χόνδρο, αλλά σε όλα τα συστατικά των ιστών του γόνατος, συμπεριλαμβανομένων:

• των περιαρθρικών μυών
• των συνδέσμων
• του υποχόνδριου οστού
• του αρθρικού θυλάκου.

Τι προκαλεί την οστεοαρθρίτιδα γόνατος;

Η οστεοαρθρίτιδα (OA) του γόνατος γενικά θεωρείται ότι είναι μια ασθένεια των ηλικιωμένων. Κατά την αρχική διάγνωση, η μέση ηλικία είναι μόνο 55 έτη. Η αιτιολογία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος εξακολουθεί να είναι πολυπαραγοντική. Ωστόσο, είναι σαφές ότι ένα δυσμενές περιβάλλον εμβιομηχανικής στην άρθρωση του γόνατος είναι ένας πρωταρχικός παράγοντας που συμβάλλει στην ανάπτυξη της νόσου. Όταν χρονίως ασκούνται  υπερβολικά φορτία που εφαρμόζονται στην άρθρωση του γόνατος, ειδικά σε ένα γόνατο με αλλοιωμένη κινηματική, η συνεχιζόμενη μηχανική αυτή φόρτιση υπερβαίνει τελικά την ικανότητα του γόνατος να επιδιορθώσει το πρόβλημα, θέτοντας τις βάσεις για την ανάπτυξη της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος. Τραυματική βλάβη στο γόνατο συμβάλλει σημαντικά στην ανάπτυξη της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος στους νέους ενήλικες.

Οστεοαρθρίτιδα γόνατος και τραυματισμοί

Ένας τραυματισμός της άρθρωσης πυροδοτεί μια μακρά διαδικασία αναδιαμόρφωσης του χόνδρου και των γύρω ιστών που έχει αρνητικές εμβιομηχανικές και βιοχημικές επιπτώσεις που ευνοούν τον εκφυλισμό της άρθρωσης. Πολυάριθμα είδη τραυματισμού της άρθρωσης του γόνατος, συμπεριλαμβανομένων των μηνίσκων, συνδέσμων, των ρήξεων του αρθρικού θυλάκου, το εξάρθρημα του γόνατος, είναι γνωστό ότι αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης της ΟΑ.

Η δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα που αναπτύσσεται σε ασθενείς με τραυματισμό του γόνατος συνήθως διαγιγνώσκεται νωρίτερα στη ζωή τους. Επίσης, εξελίσσεται πολύ πιο γρήγορα, με αποτέλεσμα μια μακρύτερη περίοδο της νοσηρότητας της άρθρωσης του γόνατος σε σύγκριση με ασθενείς με πρωτοπαθή οστεοαρθρίτιδα. Αυξημένος κίνδυνος της οστεοαρθρίτιδας έχει βρεθεί μεταξύ των αθλητών που δραστηριοποιούνται σε διαφορετικά είδη αθλητικών δραστηριοτήτων. Ο τραυματισμός του γόνατος είναι ένας εξακριβωμένος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση της οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.

Οστεοαρθρίτιδα γόνατος και φυσική δραστηριότητα

Οι κανονικές σωματικές δραστηριότητες όπως το τρέξιμο το άλμα ή η ρίψη δεν είναι πιθανό να προκαλέσουν τραυματισμό σε φυσιολογικές αρθρώσεις. Όμως, το επίπεδο ανοχής του γόνατος σε χρόνιο ή επαναλαμβανόμενο στρες δεν είναι γνωστό. Έχει προταθεί ότι το υψηλό επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας με χρόνια ή και επαναλαμβανόμενη επιβάρυνση καθώς και η υπέρχρηση του γόνατος είναι πιθανώς ο κύριος μηχανισμός της οστεοαρθρίτιδας και στα αθλήματα και ορισμένες επαγγελματικές δραστηριότητες. Ωστόσο, οι περισσότεροι ερευνητές αναφέρουν ότι η σωματική δραστηριότητα σε μια μέτριο ή ψυχαγωγικό επίπεδο δεν είναι πιθανό να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο οστεοαρθρίτιδας γόνατος.

Είδη χόνδρινων βλαβών

Είναι βασικός ο διαχωρισμός των κακώσεων σε οξείες και χρόνιες, λόγω του διαφορετικού τρόπου με τον οποίο επιδρούν στις διάφορες δομές της άρθρωσης του γόνατος και ιδίως στον χόνδρο.

Οι βλάβες που παρατηρούνται στον χόνδρο μπορεί να είναι:

• Εστιακές: καλά οριοθετημένες βλάβες και είναι αποτέλεσμα τραύματος
• Εκφυλιστικές: μη σαφώς αφοριζόμενες βλάβες και προκύπτουν ως αποτέλεσμα χρόνιας συνδεσμικής αστάθειας ή τραυματισμού των μηνίσκων.

Οστεοαρθρίτιδα γόνατος και ρήξεις μηνίσκων

Οι μηνίσκοι είναι δυο ημικυκλικές ινοχόνδρινες δομές μεταξύ των αρθρικών επιφανειών του μηριαίου οστού και της κνήμης. Εντοπίζονται  στο έξω και στο έσω διαμέρισμα της άρθρωσης του γόνατος. Οι κύριες λειτουργίες των μηνίσκων είναι η απορρόφηση των ασκούμενων φορτίων και η μεταφορά του φορτίου, τόσο κατά τη διάρκεια της δυναμικής κίνησης της άρθρωσης του γόνατος όσο και κατά τη στατική φόρτιση. Όταν το γόνατο υφίσταται φόρτιση, η δύναμη εφελκυσμού του μηνίσκου (τάση στεφάνης) αντιδρά στην εξώθηση του μηνίσκου, και διανέμει τα φορτία που ασκούνται στο μηνίσκο σε μια μεγαλύτερη περιοχή του αρθρικού χόνδρου. Ο υγιής μηνίσκος αντιδρά στη φόρτιση με συμπίεση.

Οι ρήξεις των μηνίσκων είναι συνήθη ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία, ειδικά στο οστεοαρθριτιδικό γόνατο. Συναντιούνται με τη μορφή οριζοντίων, καθετών, δίκην λαβής κάδου, πτερυγοειδών βλαβών. Βλάβη– ρήξη, απομάκρυνση του συνόλου ή μέρους των μηνίσκων οδηγεί σε εστιακά αυξημένη διάταση του αρθρικού χόνδρου υπό στατική φόρτιση, καθώς και σε αυξημένη δυναμική παραμόρφωση σε συγκεκριμένες περιοχές της άρθρωσης του γόνατος. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η ανάπτυξη της οστεοαρθριτιδας.

Μια παραμελημένη  ρήξη μηνίσκου μπορεί να οδηγήσει σε ΟΑ στο γόνατο.  Επίσης μια εκφυλιστική βλάβη του μηνίσκου σε μαγνητική τομογραφία, σε μεσήλικες ή ηλικιωμένους ασθενείς, θα μπορούσε να υποδεικνύει αρχικού σταδίου ΟΑ του γόνατος και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται αναλόγως.

Η χειρουργική συρραφή ή μερική εκτομή των ρήξεων των μηνίσκων είναι οι ενδεικνυόμενες τεχνικές που θα αποφασίσει ο χειρουργός είτε προεγχειρητκά βάσει των απεικονιστικών ευρημάτων είτε διεγχειρητικά κατά την αρθροσκόπηςη.

Οστεοαρθρίτιδα γόνατος και συνδεσμικοί τραυματισμοί

Οι πλάγιοι σύνδεσμοι καθώς και ο πρόσθιος και ο οπίσθιος χιαστός είναι στοιχειά σταθεροποιητικά της άρθρωσης. Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου είναι μια από τις συχνότερες κακώσεις σε νεαρά και ασκούμενα άτομα. Παρατηρείται κυρίως σε αθλήματα όπου απαιτούνται στροφικές κινήσεις του γόνατος, όπως στην ποδοσφαίριση, καλαθοσφαίριση, χειροσφαίριση.

Αξίζει να σημειωθεί ότι οι νεαρές γυναίκες έχουν 35 φορές παραπάνω πιθανότητα να υποστούν κάκωση προσθίου χιαστού συνδέσμου κατά τη συμμετοχή τους σε ανάλογα αθλήματα. Οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία ρήξη του προσθίου χιαστού βρίσκονται στην ηλικία των 30 ετών ή και νεότεροι, με αποτέλεσμα την πρώιμη έναρξη της ΟΑ του γόνατος. Η επίπτωση της μετατραυματικής οστεοαρθρίτιδας που αναπτύσσεται σε κάκωση του προσθίου χιαστού συνδέσμου σε νεαρά άτομα είναι υψηλή. Συγκεκριμένα, ανέρχεται στο ποσοστό του 87%,με το ποσοστό αυτό να μειώνεται σε άτομα μεγαλύτερα των 45 ετών στο 19,2% ή 27,8%. O μηχανισμός που είναι υπεύθυνος για την καταστροφή του αρθρικού χονδρού και για την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας είναι πολυπαραγοντικός και δεν έχει ακόμη πλήρως εξακριβωθεί. Αποτελεί ακόμα πεδίο ενδιαφέροντος κατά το αν η αποκατάσταση του χιαστού συνδέσμου βοηθά στην αποτροπή εμφάνισης ή μη οστεοαρθρίτιδας στο γόνατο, καθώς αποκαθίσταται η σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος.

Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος αποτελεί κι αυτός βασική σταθεροποιητική δομή της άρθρωσης του γόνατος. Ειδικότερα, εμποδίζει την οπίσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο κατά την κάμψη της άρθρωσης του γόνατος, ενώ παράλληλα εμποδίζει και την εσωτερική στροφή του γόνατος, πέραν των 90ο σε κάμψη. Συγκεκριμένα η ρήξη οπίσθιου χιαστού συνδέσμου μεταβάλλει την κινηματική του έσω διαμερίσματος του γόνατος, με αποτέλεσμα το «σταθερό» πρόσθιο εξάρθρημα του έσω μηριαίου κονδύλου (οπίσθιο υπεξάρθρημα του έσω κνημιαίου κονδύλου). Έτσι αιτιολογείται η αυξημένη συχνότητα της οστεοαρθρίτιδας στο έσω διαμέρισμα, και ειδικά στον έσω μηριαίο κόνδυλο, σε γόνατα με ανεπάρκεια οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.

Ο έσω πλάγιος σύνδεσμος του γόνατος είναι ο σταθεροποιητικός σύνδεσμος της άρθρωσης που τραυματίζεται πιο συχνά. Οι κακώσεις που υφίσταται μπορούν να ποικίλουν, από απλές διατάσεις έως και πλήρεις ρήξεις. Οι πλήρεις ρήξεις είναι ιδιαιτέρως επιβαρυντικές για την άρθρωση του γόνατος, αφού οδηγούν σε αστάθεια της άρθρωσης του γόνατος. Συνεπώς, η στατική και η δυναμική φόρτιση του γόνατος αλλοιώνεται, με αποτέλεσμα τη δημιουργία βλαβών στον χόνδρο και στο υποχόνδριο οστό. Παράλληλα, πυροδοτείται έτσι  ο καταρράκτης της ανάπτυξης της οστεοαρθρίτιδας. Συνεπώς, η ενδεικνυόμενη θεραπεία στις πλήρεις ρήξεις του έσω πλάγιου συνδέσμου είναι η χειρουργική αποκατάσταση (κυρίως στις ρήξεις 3ου βαθμού). Κατά τον ίδιο τρόπο και η κάκωση στον έξω πλάγιο σύνδεσμο του γόνατος, αν και είναι λιγότερο σοβαρή, μέσω της αστάθειας που προκαλεί στην άρθρωση, συμβάλλει και αυτή στην ανάπτυξη της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος.

 

Οστεοαρθρίτιδα γόνατος και δευτεροπαθείς βλάβες

Η ανάπτυξη της ΟΑ μετά την κάκωση του πρόσθιου χιαστού, μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της αρχικής βλάβης στο υποχόνδριο οστούν και στον υαλοειδή χόνδρο. Την στιγμή της κάκωσης η άσκηση υψηλής ενεργείας του τραύματος, έχει ως αποτέλεσμα τη διάσπαση των ενδοαρθρικών δόμων. Κρυφές οστεοχόνδρινες βλάβες καθώς και οστικά οιδήματα όπως καταδεικνύονται από τη μαγνητική τομογραφία παρατηρούνται στο 80-90% των ασθενών με κάκωση του προσθίου χιαστού συνδέσμου, κυρίως στο οπίσθιο-έξω τμήμα του κνημιαίου κονδύλου, και στο πρόσθιο-έξω τμήμα του μηριαίου κονδύλου. Επιπρόσθετα του αρχικού τραύματος, η έλλειψη λειτουργικού φυσιολογικού προσθίου χιαστού συνδέσμου, οδηγεί σε αλλαγές τόσο στη στατική όσο και στη δυναμική φόρτιση του γόνατος καθώς και σε αυξημένες δυνάμεις τόσο στον χονδρό όσο και στις υπόλοιπες δομές της άρθρωσης. Εξαιτίας αυτού επισυμβαίνουν και μετέπειτα επιπρόσθετες ενδαρθρικές βλάβες, ειδικά στο χόνδρο και στους μηνίσκους.

Οστεοαρθρίτιδα γόνατος και προσθιοπλάγιος σύνδεσμος

Πολύς λόγος γίνεται τελευταία για τον πρόσφατα ανακαλυφθέντα προσθιοπλάγιο σύνδεσμο (anterolateral ligament – ALL) της άρθρωσης του γόνατος. Πρόκειται για σύνδεσμο ο οποίος εκφύεται από τον έξω μηριαίο κόνδυλο και καταφύεται  στον έξω κνημιαίο κόνδυλο στο μισό περίπου της απόστασης μεταξύ του φύματος του Gerdy και της κεφαλής της περόνης.²

Εμβιομηχανικώς, χωρίς να έχει εξακριβωθεί πλήρως , φέρεται να συμμετέχει στη σταθερότητα της άρθρωσης. Ειδικότερα, περιορίζει την υπερβολική έσω στροφή του γόνατος, γεγονός που ενισχύεται από το ότι συνυπάρχει κάκωσή του (κάταγμα του Segond) σε τραυματισμό του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Ο μηχανισμός που η κάκωσή του εμπλέκεται στην επίπτωση της ΟΑ του γόνατος είναι παρόμοιος με αυτόν του προσθίου χιαστού συνδέσμου καθώς οδηγεί και αυτός σε αστάθεια της άρθρωσης.

Το εξάρθρημα του γόνατος είναι ένας συνδυασμός των προαναφερθέντων κακώσεων. Κι αυτό οδηγεί με τη σειρά του στην πυροδότηση του καταρράκτη της μη αναστρέψιμης βλάβης του αρθρικού χονδρού και την εγκατάσταση της οστεοαρθρίτιδας της άρθρωσης του γόνατος.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση προκύπτει από το ιατρικό ιστορικό και από τα αποτελέσματα των κλινικών και απεικονιστικών εξετάσεων. Συγκεκριμένα, κατά την κλινική εξέταση, ο Ορθοπεδικός ελέγχει την παρουσία οιδήματος, δυσκαμψίας και ευαισθησίας γύρω από το γόνατο. Επιπλέον, αξιολογείται η κινητικότητα της άρθρωσης και η σταθερότητά της, ενώ σημαντική είναι η παρατήρηση του τρόπου βάδισης του ασθενή.

Όλα τα παραπάνω αποτελούν ενδείξεις άρθρωσης με παθολογία. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται απεικονιστικός έλεγχος.  Αρχικά, πραγματοποιείται ακτινογραφία γόνατος για την αναζήτηση αλλοιώσεων στον χόνδρο και στένωση του μεσάρθριου διαστήματος. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου απαιτείται καλύτερη εκτίμηση του χόνδρου, των μηνίσκων ή άλλων μαλακών μορίων.

Τέλος, η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη σε προεγχειρητικό σχεδιασμό, ιδίως σε περιπτώσεις ρομποτικής αρθροπλαστικής. Οι εξετάσεις αυτές προσφέρουν ακριβή εικόνα της έκτασης της εκφύλισης και καθοδηγούν τη θεραπευτική στρατηγική.

 

Πότε προτείνεται η συντηρητική θεραπεία και τι περιλαμβάνει;

Η συντηρητική θεραπεία εφαρμόζεται σε πρώιμα στάδια ή όταν η χειρουργική δεν είναι ακόμη ενδεδειγμένη. Στόχος της είναι η ανακούφιση του πόνου και στη βελτίωση της λειτουργικότητας.

Κυρίως η άσκηση παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στην ενδυνάμωση των μυών και τη σταθεροποίηση της άρθρωσης. Συνιστάται ισορροπημένος συνδυασμός ενδυνάμωσης, διατάσεων και αερόβιας άσκησης, δύο έως τρεις φορές την εβδομάδα.

Επιπλέον, αλλαγές στον τρόπο ζωής, όπως η καθημερινή άσκηση και  η απώλεια βάρους, είναι κρίσιμες για την αποφόρτιση της άρθρωσης. Ένα 10% απώλεια σωματικού βάρους έχει αποδεδειγμένα θετική επίδραση στα συμπτώματα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις χορηγείται και φαρμακευτική αγωγή, που μπορεί να περιλαμβάνει:

• Αναλγητικά παυσίπονα
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
• Εγχύσειςκορτιζόνης ή υαλουρονικού οξέος.

Συμπληρωματικά, μπορεί να εφαρμοστούν εγχύσεις πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP) ή αποκλεισμοί παρακείμενων νεύρων.

 

Πότε είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση;

Όταν η συντηρητική αγωγή αποτυγχάνει και ο πόνος εμποδίζει τον ασθενή από τις καθημερινές δραστηριότητες του, ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση. Πιο συγκεκριμένα, η ολική αρθροπλαστική γόνατος ή μερική αρθροπλαστική αποτελούν τις συχνότερες επεμβάσεις για περιστατικά οστεοαρθρίτιδας σε προχωρημένο στάδιο.

Η αρθροπλαστική περιλαμβάνει την αντικατάσταση του φθαρμένου χόνδρου και των οστικών επιφανειών με μεταλλικά και πλαστικά εμφυτεύματα. Η επέμβαση μπορεί να είναι μερική, όταν προσβάλλεται μόνο ένα διαμέρισμα, ή ολική.

Μετά από την επέμβαση, εφαρμόζεται ειδικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας που ξεκινά άμεσα. Τα εμφυτεύματα έχουν μεγάλη διάρκεια ζωής και υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, εφαρμόζεται οστεοτομία ή αποκατάσταση επιμέρους χόνδρινων ελλειμμάτων, εφόσον υπάρχει ένδειξη.

 

Οστεοαρθρίτιδα γόνατος: Αποκατάσταση με ρομποτική αρθροπλαστική

Η ρομποτική αρθροπλαστική γόνατος αποτελεί την τελευταία εξέλιξη στην επεμβατική θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας γόνατος. Ο Ορθοπεδικός χρησιμοποιεί ένα προηγμένο ρομποτικό σύστημα που επιτρέπει ακριβή και εξατομικευμένη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων.

Με βάση την αξονική τομογραφία δημιουργείται ένα τρισδιάστατο μοντέλο της άρθρωση.  Έτσι, σχεδιάζεται ψηφιακά η τοποθέτηση των υλικών, σύμφωνα με την ανατομία του κάθε ασθενή. Κατά την επέμβαση, ο ρομποτικός βραχίονας καθοδηγείται από τον χειρουργό με υψηλή ακρίβεια, μειώνοντας τον τραυματισμό των μαλακών ιστών.

Η τεχνική προσφέρει μικρότερες τομές, λιγότερη αιμορραγία και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Επιπλέον, ο πόνος είναι σημαντικά μειωμένος, και η αποκατάσταση ταχύτερη. Οι περισσότεροι ασθενείς περπατούν την ίδια μέρα και εξέρχονται του νοσοκομείου σε 24 ώρες.

Ο Ορθοπεδικός Χειρουργός κος Ιωάννης Τριανταφυλλόπουλος είναι Διευθυντής της Ε΄ Ορθοπεδικής Κλινικής του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ και διαθέτει πολυετή εμπειρία στην αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας γόνατος εφαρμόζοντας τις πιο σύγχρονες τεχνικές, όπως τη ρομποτική αρθροπλαστική με το σύστημα Mako Robotic – Arm Assisted Technology της Stryker. Επικοινωνήστε μαζί μας σήμερα για να προγραμματίσετε την επίσκεψή σας.

Βιβλιογραφία

1. Song Y, Greve JM, Carter DR, et al. Meniscectomy alters the dynamic deformational behavior and cumulative strain of tibial articular cartilage in knee joints subjected to cyclic loads. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(12):1545–54.
2. Claes S, Vereecke E, Maes M, et al. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee J. Anat. (2013) 223:321—328