Έχοντας περισσότερο ελεύθερο χρόνο τώρα που όλοι ΜΕΝΟΥΜΕ ΣΠΙΤΙ λόγω του Κορωνοϊού, αποφάσισα να γράψω δύο λόγια για το πώς εννοούμε την Καλή Ιατρική.
Σκεφτόμουν τους συναδέλφους που σταμάτησαν να χειρουργούν έχοντας ατομική και κοινωνική ευθύνη. Σποραδικά ακούω για περιστατικά συναδέλφων που με πυρετό χειρουργούν αυτές τις ημέρες και στη συνέχεια διαπιστώνεται ότι έχουν προσβληθεί από τον ιό! Αναρωτιέμαι πόσο δύσκολο είναι να σταματήσει ο χειρουργός την παρόρμησή του να χειρουργεί; Πόσο ασυνεπής είναι με τον Ιπποκρατικό του όρκο (αλλά και με την προσευχή του στον όποιο θεό πιστεύει) στο να εκθέτει τον ασθενή του σε κίνδυνο να εκτεθεί στον ιό; Βεβαίως τα επείγοντα περιστατικά πρέπει να αντιμετωπίζονται, αλλά όλα μπαίνουν σε μια ζυγαριά. Και εκεί ο καλός ιατρός κρίνει και αποφασίζει…
Καλή και κακή ιατρική
Ο εκρηκτικός ρυθμός ανάπτυξης των προσφερόμενων παροχών υγείας από άποψη υλικοτεχνικής υποδομής, ιατροτεχνολογίας, φαρμακοβιολογικών εφαρμογών, ρομποτικής υποβοήθησης, συστημάτων διεγχειρητικής πλοήγησης αλλά και τεχνητής νοημοσύνης έχει δημιουργήσει χαοτική εικόνα στην αγορά της υγείας.
Το ερώτημα επομένως που τίθεται είναι «τι συνιστά την καλή ιατρική και την κακή ιατρική»; Αν απαντηθεί, θα ξεκαθαρίσει στο μυαλό τόσο των ασθενών όσο και των παρόχων υγείας τη σύγχρονη αυτή αβεβαιότητα στο χώρο της υγείας. Οι ασθενείς – όχι άδικα – αναζητούν στο διαδίκτυο το νέο, το γρήγορο, το ανώδυνο, το αναίμακτο, το αισθητικά αποδεκτό. Οι πάροχοι υγείας διαφημίζονται πλέον ανεξέλεγκτα παρόλο που υπάρχει νομικό πλαίσιο (αν και δεν είναι ίδιον της χώρας μας μόνο). Θέλοντας να προσελκύσουν ασθενείς, αυτοδιαφημίζονται ως μοναδικοί στο είδος τους, ως αυθεντίες, ως εξαιρετικά έμπειροι αν και οι περισσότεροι – αρκετά νέοι στην ιατρική σταδιοδρομία – δεν έχουν τα ανάλογα πιστοποιητικά αλλά ούτε και την απαιτούμενη εμπειρία. Διαφημίζουν το μοντέρνο, το σύγχρονο, το τεχνολογικά λαμπερό, χωρίς ταυτόχρονα να παρουσιάζουν αν είναι δοκιμασμένο και σε βάθος χρόνου επιτυχημένο.
Η προσπάθεια επίσης από τους ιατρούς να ξεχωρίσουν, τους οδηγεί στη διαφήμιση της υπερεξειδίκευσης. Βαπτίζουν τα ιατρεία τους ή τις κλινικές που εργάζονται ως εξειδικευμένα κέντρα και του εαυτούς τους ως μοναδικούς στο είδος τους. Πολλοί συνάδελφοι έχουν εκπαιδευτεί ταχύρρυθμα στο να επιτελούν ένα περιορισμένο πεδίο της ειδικότητάς τους καθιστώντας τους ακατάλληλους στο να δουν ολιστικά και σφαιρικά το πρόβλημα του ασθενούς. Χάνουν τη διασύνδεση, τη διαφορική διάγνωση, τη διάδραση με άλλες ειδικότητες και στο τέλος αποτυγχάνουν στο να θέσουν τη σωστή διάγνωση και επομένως να προτείνουν την κατάλληλη θεραπεία. Αν ο ασθενής παρουσιάζει άλγος στην περιοχή του ισχίου, ο μεν χειρουργός σπονδυλικής στήλης θα διαγνώσει ισχιαλγία λόγω δισκοπάθειας και θα προτείνει δισκεκτομή ενώ ο ορθοπεδικός θα διαγνώσει αρθρίτιδα του ισχίου και θα προτείνει ολική αρθροπλαστική. Σε άλλη περίπτωση ένας υπερεξειδικευμένος ιατρός στην χειρουργική του μηνίσκου (!) πρότεινε σε ασθενή αρθροσκοπική επέμβαση αποκατάστασης του μηνίσκου γιατί μετά από πτώση πονούσε στο έξω πλάγιο του γόνατός της. Στην πραγματικότητα η ασθενής είχε ένα απλό ρωγμώδες κάταγμα στο άνω άκρο της περόνης όπως αποδείχθηκε με μια απλή κλινική εξέταση και επιβεβαιώθηκε με απεικονιστικό έλεγχο… Μπορώ να αναφέρω πολλά ανάλογα περιστατικά από το καθημερινό ιατρικό ανθολόγιο!
Μοιραία η ερώτηση που ανακύπτει είναι ποιος προστατεύει τους ασθενείς μας από τέτοιου είδους παγίδες; Η δική μας ηθική, γνώση και εμπειρία.
Για να έχουμε μια πλήρη εικόνα της καλής και της κακής ιατρικής πρέπει να θέσουμε την ιατρική σε τρεις διαστάσεις:
– Η πρώτη διάσταση αφορά την ποιότητα καθαυτής της θεραπείας. Αυτή η διάσταση απλώνεται σαν μια γραμμή με αριθμούς. Έτσι έχουν καθιερωθεί παγκοσμίως ποιοτικές κλίμακες αξιολόγησης των θεραπειών που κυμαίνονται για παράδειγμα από το -10 έως το +10. Η αξιολόγηση αυτή είναι αντικειμενική και στηρίζεται σε συγκεκριμένα κριτήρια. Οι κλίμακες χρησιμοποιούνται από οργανισμούς και επιστημονικές εταιρείες αλλά θα πρέπει να αποτελούν εργαλεία αξιολόγησης για το Υπουργείο Υγείας και τους Ιατρικούς Συλλόγους.
– Η δεύτερη διάσταση είναι η κλινική προσέγγιση του ασθενούς από τον ιατρό διακρινόμενη σε ολιστική όταν περιλαμβάνει το ανθρώπινο σώμα ως σύνολο και η αναγωγική όταν εστιάζει μεμονωμένα στο σύμπτωμα. Και αυτή η διάσταση απλώνεται επάνω σε μια γραμμή από το όλον (δηλαδή το σύνολο) έως το αναγωγικό (δηλαδή το ένα) και επάνω σε αυτή τη γραμμή κινείται η κλινική προσέγγιση του ιατρού-θεράποντα.
– Η τρίτη διάσταση αφορά στον στόχο που έχει θέσει ο ίδιος ο ασθενής και κινείται σε έναν άξονα που στο ένα άκρο είναι η ασθένεια και στο άλλο η ίαση.
Πρώτη διάσταση: Η ποιότητα της παρεχόμενης θεραπείας
Η παρεχόμενη θεραπεία μπορεί να αφορά φαρμακευτική αγωγή, βότανα και συμπληρώματα διατροφής, ιατρικές συσκευές, χειρουργικές επεμβάσεις, θεραπευτικές τεχνικές, κλπ. Για να αξιολογήσουμε την ποιότητα της παρεχόμενης θεραπείας χρησιμοποιούμε 5 κριτήρια:
- Ασφάλεια εφαρμογής (safety). Ωφελέειν ή μη βλάπτειν (Primum non nocere) κατά την Ιπποκρατική θεωρεία. Αυτό το απόφθεγμα αποτελεί τη θεμέλιο λίθο της ιατρικής. Επικίνδυνες θεραπείες με αβέβαιο αποτέλεσμα επιτρέπεται να εφαρμόζονται μόνο στις σοβαρότερες των περιπτώσεων όπως σε περιπτώσεις απειλητικές για τη ζωή ή αναπηρικές για τον ασθενή.
- Αποτελεσματικότητα της θεραπείας (effectiveness). Πόσο καλά αποδίδει η εφαρμοζόμενη θεραπεία; Αυτό απαντάται εύκολα για τις πιο απλές μορφές θεραπείας. Δυστυχώς όμως, για τις πολύπλοκες και δύσκολες περιπτώσεις, η θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να έχει ασάφειες. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται ενημέρωση και συναίνεση του ασθενούς. Επίσης εφαρμόζουμε μια παλιά ιατρική τεχνική που λέγεται παρακολούθηση και τροποποίηση τη θεραπείας αναλόγως της εξελίξεως της νόσου. Στην αντιμετώπιση των χρόνιων νοσημάτων ο ασθενής και ο ιατρός αποκτούν ιδιαίτερη σχέση επιστοσύνης και στοργής. Η συζήτηση, η επεξήγηση, η κατανόηση είναι τα κλειδιά για την επιτυχή έκβαση.
- Εφαρμοσιμότητα (applicability). Πόσο πρακτική είναι η εφαρμοζόμενη θεραπεία ή τεχνική; Μια ασφαλής και βασισμένη σε αποδεικτικά στοιχεία θεραπεία δεν είναι καλή ιατρική αν κοστίζει 100.000 ευρώ ανά συνεδρία ή πρέπει ο ασθενής να ταξιδεύει μια ολόκληρη ημέρα κάθε μήνα για να την λαμβάνει ή να στήνεται σε τεράστιες ουρές ανθρώπων για να προσεγγίσει τον πάροχο υγείας.
- Κόστος (cost). Εύλογο ερώτημα του κατακλυσμού από τη σύγχρονη ιατροτεχνολογία είναι αν η καλή ιατρική είναι η ακριβή ιατρική. Ιπποκρατικά μιλώντας, η καλή ιατρική μπορεί να είναι ακόμα η φθηνή ιατρική. Η ιατρική που δεν καταναλώνει αλόγιστα για να θεραπεύσει. Κάθε τι τεχνολογικά καινούργιο και φανταχτερό δεν σημαίνει ότι είναι καλύτερο από το απλούστερο και κλασσικότερο παλιό. Εδώ εφαρμόζεται ο λόγος κόστους/αποτελεσματικότητας (cost/effectiveness). Κρίνουμε το θεραπευτικό όφελος μιας θεραπείας σε σύγκριση με το κόστος εφαρμογής της. Το εργαλείο αυτό χρησιμοποιείται από συστήματα υγείας (όπως το Βρετανικό) για την αξιολόγηση των νεοεφαρμοζόμενων θεραπειών σε σύγκριση με παλαιότερες κλασσικές θεραπείες. Όταν λοιπόν εργαζόμουν στο Ηνωμένο Βασίλειο, πίσω στο 2004-2005, σταμάτησαν για ένα χρόνο οι εμφυτεύσεις χονδροκυττάρων για την αντιμετώπιση των χόνδρινων βλαβών του αρθρικού χόνδρου και ζητήθηκε από τα νοσηλευτικά κέντρα που είχαν μεγάλο όγκο τέτοιων περιστατικών (referral centers) να συγκρίνουν τα αποτελέσματά τους με αυτά της απλούστερης και πολύ οικονομικότερης τεχνικής των μικροκαταγμάτων (microfractures). Τα αποτελέσματα ανακοινωθήκαν ένα χρόνο αργότερα και θεσπίστηκαν κριτήρια για το πότε πρέπει να εφαρμόζεται η κάθε μια τεχνική αποκατάστασης των χόνδρινων βλαβών. Σήμερα, ανάλογη μελέτη – πάλι στο Ηνωμένο Βασίλειο – γίνεται για τη σύγκριση των οστεοτομιών κνήμης με τη μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική σε περιπτώσεις αρθρίτιδας γονάτων.
- Απόδειξη (evidence). Ποιο επίπεδο απόδειξης υποστηρίζει την παρεχόμενη θεραπεία; Τα επίπεδα απόδειξης (Level of Evidence) είναι πολλά και κυμαίνονται από εμπειρικές συμβουλές αυθεντιών στον χώρο (καμία απόδειξη – αλλά ίσως είναι καλή ιδέα, ή όχι απόδειξη αλλά στα χέρια μου πιάνει), κλινικές μελέτες και ανακοινώσεις περιστατικών (κάποια απόδειξη αλλά δεν έχουν αξιολογηθεί από άλλους ιατρούς ή επιστήμονες), μέχρι τις εξαιρετικές διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες που παρουσιάζουν αποτελέσματα με ισχυρές αποδείξεις. Η ιατρική που εφαρμόζεται βάσει αποδείξεων (Evidence based Medicine) είναι υποχρέωση όλων των ιατρών αφού αυτοί μπορούν ανατρέχουν στον επιστημονικό τύπο και τις επιστημονικές δημοσιεύσεις και να αξιολογούν αυτά που διαβάζουν. Οι ασθενείς αντίθετα αντλούν πληροφορίες από κοινωνικά μέσα και δίκτυα καθώς και από περιοδικά ποικίλης ύλης που δεν έχουν καμία επιστημονική εγκυρότητα.
Δεύτερη διάσταση: Η προσέγγιση του ασθενούς από τον ιατρό
Ο ιατρός προσεγγίζει τον ασθενή κινούμενος σε ένα άξονα από το όλον (ολιστική ιατρική) προς το ένα (αναγωγική ιατρική) αλλάζοντας συνεχώς κατεύθυνση (φορά όπως θα λέγαμε στη φυσική) μεταφέροντας της σκέψη του από το όλον στο ένα και από το ένα στο όλον.
Στην αναγωγική ιατρική, η καλύτερη θεραπεία της νόσου είναι η αντιμετώπιση του συγκεκριμένου συμπτώματος και εφαρμόζεται στην περίπτωση που η γενεσιουργός αιτία της νόσου δεν είναι ανιχνεύσιμη και άμεσα θεραπεύσιμη. Αυτή η προσέγγιση εφαρμόζεται με καλά αποτελέσματα όταν απαιτείται άμεση περίθαλψη για παροχή επείγουσας θεραπείας όπως η αντιμετώπιση τραύματος ή η διάσωση ασθενούς από άμεσο θάνατο.
Η ολιστική προσέγγιση έχει στόχο την αντιμετώπιση της νόσου εντός του γενικού πλαισίου του ανθρώπινου οργανισμού αντιλαμβανόμενη το σώμα ως σύνολο και λαμβάνοντας υπόψιν τον τρόπο ζωής του ασθενούς. Αυτό το είδος προσέγγισης είναι ιδιαίτερα αποδοτικό σε χρόνιες παθήσεις όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η αναπνευστική ανεπάρκεια, τα ρευματολογικά νοσήματα και ο χρόνιος μυοσκελετικός πόνος. Η διόρθωση του καθημερινού τρόπου διαβίωσης και των συνηθειών του ασθενούς όπως η διατροφή, η άσκηση, το κάπνισμα, κλπ, που αποτελούν τα γενεσιουργά αίτια της χρόνιας νόσου, είναι ο κύριος σκοπός της ολιστικής θεραπευτικής προσέγγισης.
Ο ανταγωνισμός μεταξύ της ολιστικής και της αναγωγικής θεραπευτικής μπορεί μεταφορικά να χαρακτηριστεί ως η τέχνη της ιατρικής ενάντια στην επιστήμη της ιατρικής. Όμως αυτό είναι παραπλανητικό υποδηλώνοντας ότι οι ολιστικοί ιατροί (όπως η ασιατική ιατρική) είναι μη επιστημονικοί ενώ οι αναγωγικοί (κλασσική ιατρική της Δύσης) δεν είναι δημιουργικοί και ευφάνταστοι! Θα έλεγα ότι η τέχνη και η επιστήμη της ιατρικής συμβαδίζουν, εναλλάσσονται και περιλαμβάνουν, επιστήμη και δημιουργία, ολισμό και αναγωγικότητα και κάποιο από τα δύο σκέλη μπορεί να υπερτερεί του άλλου ανάλογα με τις ανάγκες της θεραπευτικής προσέγγισης της κάθε νόσου χωριστά.
Έτσι, ο ιδανικός ιατρός πρέπει να καλύπτει όλο τον φάσμα της θεραπευτικής προσέγγισης και η καλή ιατρική πρέπει να περιλαμβάνει και τα δύο άκρα αυτής της προσεγγιστικής αφού οι πιο βαθιές απαντήσεις δίδονται από τη σύνθεση και των δυο. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι το στυλ, η φιλοσοφία και η εμπειρία του κάθε ιατρού είναι σημαντικοί παράγοντες για τον τρόπο προσέγγισης του ασθενούς
Τρίτη διάσταση: Τα κίνητρα και οι προσδοκίες του ασθενούς
Αυτή η διάσταση αφορά στις προσδοκίες του ασθενούς και στην εφαρμογή του κατάλληλου ιατρικού συστήματος που ταιριάζει με τις προσδοκίες του. Πολλές ιατρικές παραδόσεις ή σχολές που πασχίζουν για την επίτευξη μια μέτριας θεραπευτικής λύσης είναι και οι ίδιες μέτριες. Η ιδανική ιατρική είναι όχι αυτή που ανασύρει τον ασθενή από τη νόσο του αλλά αυτή που στη συνέχεια τον κατευθύνει ή τον ωθεί στην βέλτιστη ευεξία.
Η καλή ιατρική και κατ’ επέκταση η άριστη ιατρική πρέπει:
(α) να συγκεντρώνει υψηλά ποσοστά στις κλίμακες αξιολόγησης της εφαρμοζόμενης θεραπείας,
(β) η εφαρμοζόμενη θεραπεία να έχει αποδεδειγμένο θεραπευτικό όφελος (evidence based medicine),
(γ) να εφαρμόζεται από ιατρούς που βλέπουν τον ασθενή με ολιστικό τρόπο αρχικά και στη συνέχεια εμβαθύνουν αναγωγικά και
(δ) να εφαρμόζεται σε ασθενείς που έχουν τα κίνητρα να δεχτούν το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα που αντανακλά στη συνολική τους ευεξία.
Βάση όλων των ανωτέρω είναι το ρητό που μου έμαθε ο μέντορας καθηγητής μου στην ορθοπεδική, Ν.Π. : «Η ιατρική δεν συνάδει του πλούτου»…
