Μήπως χειρουργούμε πιο συχνά από ότι πρέπει;

  • -

Μήπως χειρουργούμε πιο συχνά από ότι πρέπει;

Κατηγορία : Αρθρογραφία

Ιωάννης Κ. Tριανταφυλλόπουλος, MD,MSci,PhD,FEBOT
Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής
Εργαστήριο Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος
Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ

Μήπως χειρουργούμε πιο συχνά από ότι πρέπει;
(τροφή για σκέψη προς συναδέλφους)

Με την ανάπτυξη της υπερ-εξειδίκευσης, υπάρχει πλέον η τάση της αύξησης του αριθμού των χειρουργικών επεμβάσεων τόσο στη γενική ορθοπαιδική και τραυματολογία όσο και στις υπο-ειδικότητες της ορθοπαιδικής. Αυτή η πραγματικότητα έρχεται σε αντιδιαστολή με τα αποτελέσματα κατάλληλα σχεδιασμένων, άριστα πραγματοποιήσιμων, στατιστικά ισχυρών διεθνών μελετών που δεν αποδεικνύουν – και επομένως δεν ενισχύουν – την επιστημονική επιθυμία ότι η χειρουργική θεραπεία είναι ανώτερη από τη συντηρητική ή ακόμα και από την υπό παρακολούθηση αντιμετώπιση (supervised neglect) μια πάθησης. Ίσως εμείς οι ορθοπαιδικοί χειρουργοί θα έπρεπε να σκεφτόμαστε διπλά πριν αποφασίσουμε την άμεση χειρουργική αντιμετώπιση οιασδήποτε μυοσκελετικής παθολογίας που εμφανίζεται στο ιατρείο μας!

Την τελευταία δεκαετία είμαστε μάρτυρες μιας εκρηκτικής ανάπτυξης της υποστηρικτικής τεχνολογίας στο χώρο της ορθοπαιδικής χειρουργικής. Οι εταιρείες επενδύοντας στην κερδοφορία – πως αλλιώς άλλωστε – επενδύουν και στους ίδιους τους παρόχους υγείας, προκαλώντας μεγαλύτερο άγχος για ανταγωνισμό και προβολή των ιατρών. Στην πραγματικότητα οι ιατροί βρίσκονται πλέον – ανεξαρτήτως θέσης και ηλικίας – σε μια συνεχή εκπαιδευτική διαδικασία νέων χειρουργικών μεθόδων και τεχνικών στην προσπάθειά τους να «πουλήσουν» την τέχνη τους, να διαφημίσουν το όνομά τους και να απομακρυνθούν από την Ιπποκρατική ιατρική.

Επιπρόσθετα και πέρα από την ανάπτυξη των κλινικών, διαγνωστικών και θεραπευτικών ικανοτήτων τους, οι ιατροί πρέπει να διαχειριστούν τις όλο και συρρικνούμενες οικονομικές πηγές για την περίθαλψη. Το αίνιγμα που πρέπει να λυθεί είναι η εξισορρόπηση από τη μια μεριά των όλο και λιγότερων – με πολιτική απόφαση – πόρων που αποδίδονται στην Υγεία και από την άλλη μεριά της απαίτησης των ασθενών για κάλυψη των προσδοκιών τους και άριστο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Οι ορθοπαιδικοί όπως και όλοι οι χειρουργοί, είμαστε εκπαιδευμένοι να λαμβάνουμε άβολες αποφάσεις, πολύ συχνά σε ένα λιγότερο από άριστο σενάριο, και μας αρέσει να χειρουργούμε! Εξάλλου για το λόγο αυτό γίναμε χειρουργοί! Εντός αυτού του αποθαρρυντικού σεναρίου, οφείλουμε να είμαστε εγγυητές των προσδοκιών των ασθενών παρά τις μισθολογικές, παροχολογικές και επενδυτικές στο χώρο μας μειώσεις λόγω της διαρκούς οικονομικής ύφεσης.

Παρόλα αυτά, ζούμε σε ένα κόσμο που καθημερινά νέες ιατρικές τεχνολογίες και εμφυτεύματα κατακλύζουν την αγορά και ένας τεράστιος αριθμός υποστηρικτικών επιστημονικών άρθρων δημοσιεύονται. Είμαστε πλέον φτιαγμένοι να αγαπάμε την υπερ-εξειδίκευση. Τα μέσα ενημέρωσης για δικούς τους λόγους εντυπωσιασμού και άρα πωλήσεων έχουν αγκαλιάσει την κουλτούρα ότι ο απόλυτα εξειδικευμένος και τεχνολογικά προχωρημένος ιατρός είναι καλύτερος από τον ολοκληρωμένο ολιστικά επαγγελματία ιπποκρατικό ιατρό. Ίσως εμείς οι ιατροί πρέπει να αναρωτηθούμε για το ποιος είναι ο πλέον επαγγελματίας ιατρός: ο παλιός καθηγητής που μπορούσε να «βουτήξει» τα χέρια του σχεδόν σε κάθε χειρουργείο ή ο νέος ιατρός που μπορεί να πραγματοποιήσει μόνο μια εξειδικευμένη επέμβαση και – Θεός φυλάξει – μην τύχει και το επισκεφθεί ασθενής με ένα πρόβλημα λίγο διαφορετικό ή παρεμφερές με την απόλυτη εξειδίκευσή του;

Μελέτες στο χώρο της Υγείας προβλέπουν ότι η αύξηση της υπερ-εξειδίκευσης θα καταλήξει σε αύξηση του αριθμού των χειρουργικών επεμβάσεων, στην αύξηση των αντίστοιχων δαπανών αλλά και στη μη βελτίωση της ικανοποίησης των ασθενών από το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ίσως λοιπόν πρέπει να ακούσουμε τις συμβουλές παλαιότερων γενεών όπως του διάσημου καθηγητή ορθοπαιδικής Augustus Sarmiento που 30 έτη πριν, προέτρεπε στην σφαιρική και ολοκληρωμένη γνώση της ορθοπαιδικής λέγοντας «μια άρθρωση ένας ορθοπαιδικός». Πλέον, ακόμα και η χώρα της υπερεξειδίκευσης, οι ΗΠΑ, επιστρέφουν στην αντίληψη του «own the bone» δηλαδή τη γνώση του οστού στο σύνολό του.

Σε αυτό το σύγχρονο κλίμα υπάρχουν πολλοί νέοι και όχι τόσο νέοι συνάδελφοι που ακολουθούν τη δική τους διαδρομή αμφισβητώντας την γενική γνώση και την αρχαία σοφία. Τα δόγματα της νέας και της παλαιάς χειρουργικής τέχνης αντιμάχονται σε ένα καθημερινό πόλεμο διαφήμισης και δημοσιότητας μετατρέποντας τον ορθοπαιδικό σε «πλαστικό χειρουργό» του μυοσκελετικού συστήματος αλλά και σε εύκολη λεία στις δυνάμεις της αγοράς και των εταιρειών ιατροτεχνολογίας.

Η Ελλάδα με την πτωχή υποδομή και τα πτωχά μυαλά (πολιτικά μιλώντας και όχι επιστημονικά) δεν έχει τους μηχανισμούς εκείνους που θα δικαιώσουν τη μια ή την άλλη πλευρά. Το πιο έξυπνο που μπορούμε εμείς οι πάροχοι υγείας να κάνουμε είναι να δούμε τι υιοθετούν οι προηγμένες υγειονομικά χώρες. Στο Ηνωμένο Βασίλειο τα τελευταία 15 έτη έχουν πραγματοποιηθεί πολλές στατιστικά σημαντικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που εξετάζουν αν σε πολλές ορθοπαιδικές παθήσεις ή μυοσκελετικές βλάβες οι παραδοσιακές συντηρητικές τεχνικές είναι υποδεέστερες από τα σύγχρονα (πολλά υποσχόμενα) θαύματα της χειρουργικής. Η Βόρειος Αμερική έχει επίσης παράξει τέτοιες κλινικές μελέτες αλλά όχι τυχαιοποιημένες. Στην Ευρώπη και την Ωκεανία έχουν επίσης δημιουργηθεί μητρώα καταγραφής (registries) κοινών ορθοπαιδικών χειρουργικών επεμβάσεων προς αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς τους.

Θα αναφερθώ σε ορισμένες μελέτες υψηλού επιπέδου (Level-Ι) για να εξάγουμε κάποια συμπεράσματα:

1. Η ανακατασκευή του πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου δεν είναι πάντα αναγκαία και απαραίτητη σε όλους του ασθενείς (Σουηδία).
2. Η αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων για την αντιμετώπιση χόνδρινων βλαβών στα 2,7 και15 χρόνια αξιολόγησης δεν είναι ανώτερη από την απλή και φτηνή τεχνική των Μικροκαταγμάτων (Νορβηγία)
3. Η μερική – ή ακόμα περισσότερο η ολική – μηνισκεκτομή σε οστεοαρθριτικά γόνατα σε μεσήλικες ασθενείς επιδεινώνει την εκφυλιστική διαδικασία και δεν ανακουφίζει από τον πόνο (Φινλανδία)
4. Στα κατάγματα του ισχίου, οι μοντέρνοι ενδομυελικοί ήλοι δεν είναι ανώτεροι, αλλά είναι σίγουρα ακριβότεροι και προκαλούν σημαντικότερες επιπλοκές από τους κλασσικούς ολισθαίνοντες ήλους (Κίνα).
5. Η χρήση συστήματος πλοήγησης (computer assisted navigation) ή οι custom made (patients specific cutting) στις ολικές αρθροπλαστικές μειώνει την πιθανότητα ακραία λανθασμένων κοψιμάτων των οστών αλλά δεν έχει καμία επίδραση στην μακροβιότητα της πρόθεσης ενώ αντίθετα αυξάνει το κόστος και τη διάρκεια μιας τέτοιας επέμβασης (Ηνωμένο Βασίλειο)
6. Η ασπιρίνη είναι το ίδιο αποτελεσματική αν όχι και καλύτερη από πολλά άλλα ακριβά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται για την αποτροπή της επιπλοκής της μετεγχειρητικής φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής (Ηνωμένο Βασίλειο και ΗΠΑ).
7. Η Ελάχιστα Παρεμβατική Ολική Αρθροπλαστική του Ισχίου (MIS) είναι στα καλύτερα χέρια το ίδιο καλή και αποτελεσματική όσο η παραδοσιακή χειρουργική και δυστυχώς στα περισσότερα χέρια (χειρουργών ορθοπαιδικών) ξεκάθαρα χειρότερη (επιπέδου Ι μελέτες από όλο τον κόσμο).
8. Η μελέτη ProFHER (PROximal Fracture of the Humerus: Evaluation by Randomization) είναι μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη που αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής έναντι της μη – χειρουργικής αντιμετώπισης κλειστών παρεκτοπισμένων καταγμάτων του χειρουργικού αυχένα του βραχιονίου οστού σε 250 ενήλικες ασθενείς. Τα αποτελέσματα δεν έδειξαν καμία στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δυο ομάδες ασθενών. Οι χειρουργοί που ανέλαβαν τις επεμβάσεις ήταν έμπειροι και άριστοι στη δουλειά τους αλλά φαίνεται ότι δεν μπορούσαν να κάνουν κάτι καλύτερο από αυτό που από μόνη της έκανε η φύση! (Journal of American Μedical Association, 2009)
9. Η μελέτη DRAFFT ήταν μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη τυφλή μελέτη 461 ασθενών με ραχιαία παρεκτόπιση του περιφερικού άκρου της κερκίδας (Colles’ fractures) που αντιμετωπίσθηκαν είτε με τη φτηνή τεχνική των συρμάτων k-wire είτε με την ακριβή τεχνική των πλακών με πολυαξονικούς κλειδούμενους κοχλίες. Από τη μελέτη αυτή δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές που να υποστηρίζουν τη μια ή την άλλη τεχνική. Πριν την εκτέλεση της μελέτης αυτής το 75% των ασθενών με τέτοιου είδους κατάγματα στο Ηνωμένο Βασίλειο αντιμετωπιζόταν με τις ακριβές πλάκες ενώ μετά την δημοσίευση της μελέτης το ποσοστό αυτό έπεσε στο 42%.(British Medical Journal, 2014)
10. Μελέτες που αξιολογούν και συγκρίνουν την συρραφή του μυοτενόντιου πετάλου του ώμου με απλή και διπλή σειρά καθήλωσης δεν έδειξαν καμία στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς το λειτουργικό και κλινικό αποτέλεσμα της ρήξης του πετάλου των στροφέων τενόντων του ώμου. Επομένως, η τεχνικά ευκολότερη και φτηνότερη μέθοδος συρραφής με μια σειρά αγκυρών πρέπει να είναι η προτιμητέα μέθοδος από τους αρθροσκόπους χειρουργούς του ώμου. (Am J Sports medicine, 2007 και Sports Med Arthroscopy, 2011)
11. Η κλινική μελέτη των Moseley et al απέδειξε ότι η συνεργασία μεγάλων ονομάτων της ορθοπαιδικής μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικά συμπεράσματα. Πρόκειται για τυχαιοποιημένη placebo-controlled μελέτη που αξιολόγησε την απλή αρθροσκόπηση σαν θεραπευτική μέθοδο σε οστεοαρθρίτιδα γονάτων σε 180 ασθενείς. Η μελέτη αυτή δεν έδειξε καμία κλινική διαφορά στην ανακούφιση από τον πόνο ανάμεσα στις δύο ομάδες ασθενών δηλαδή αυτών που υποβλήθηκαν σε αρθροσκοπικό καθαρισμό του γόνατος και σε αυτούς που δεν υποβλήθηκαν. (New England Journal of Medicine, 2002)
12. Τέλος, επιφανειακά θα αναφέρω ότι η χρήση βιολογικών παραγόντων (PRPs) στις αθλητικές κακώσεις είναι ακόμα υπό το μικροσκόπιο. Φαίνεται ότι δεν προκαλούν καμία βελτίωση στις τενοντοπάθειες του ώμου και του Αχίλλειου τέντα (JAM, 2010 και AJSM, 2014). Αντίθετα, φαίνεται ότι έχουν κάποιο αποτέλεσμα στις επικονδυλίτιδες του αγκώνα και στις αρχόμενες αρθρίτιδες νεότερων ηλικιών (Nat Rev Reumatol, 2013 και CORR, 2017) .
Οι περισσότεροι ορθοπαιδικοί είμαστε ερωτευμένοι με την τεχνολογία και τα μοντέρνα εμφυτεύματα. Σαν να είμαστε προγραμματισμένοι να μας ελκύει οτιδήποτε νέο θα μπορούσε δυνητικά να εξελίξει την τέχνη μας. Πρέπει όμως να είμαστε προσεκτικοί και με ανοικτά μάτια και αυτιά για να μην έχουμε ασθενείς δυσαρεστημένους όπως αυτοί με metal-on-metal ολική αρθροπλαστική του ισχίου (BMJ, 2017).
Το κακό με τις περισσότερες από τις παραπάνω μελέτες που αναφέρω είναι ότι δημοσιεύθηκαν σε μη ορθοπαιδικά περιοδικά αλλά σίγουρα σε επιστημονικά περιοδικά μεγάλου κύρους. Αυτό δεν αποτελεί δικαιολογία για εμάς του ορθοπαιδικούς για να μην τους δίνουμε σημασία. Επίσης, πολλές από αυτές τις μελέτες έχουν δεχθεί την κριτική από πολλές ορθοπαιδικές εταιρείες και υπο-ειδικότητες ως μη-αντιπροσωπευτικές, μη-έχουσες τα κατάλληλα εργαλεία αξιολόγησης, το μη-αντιπροσωπευτικό δείγμα πληθυσμού μελέτης ή τη μη-χειρουργική επάρκεια των εμπλεκόμενων χειρουργών (!) Όλη αυτή η κριτική όμως είναι μάταια και πολλές φορές αβάσιμη. Πρέπει να ακούμε τις διεθνείς ιατρικές και επιστημονικές κοινότητες και να συνεργαζόμαστε μαζί τους για το κοινό καλό και γνώμονα τη θεραπεία των ασθενών μας αλλιώς θα καταλήξουμε έρμαια πανούργων διαχειριστών της πολιτικής του τόπου μας που θα επιβάλλουν δρακόντεια μέτρα στο χώρο της Υγείας.

Τα να χειρουργούμε δεν είναι πάντα το σωστό, και το να αποδεχόμαστε κάθε καινοτομία δεν αποτελεί την ορθή φροντίδα προς τον ασθενή. Οι ορθοπαιδικοί χειρουργοί όπως και οι χειρουργοί άλλων ειδικοτήτων δεν πρέπει να είναι παθητικοί αποδέκτες της ιατρικής βιομηχανίας και πρέπει να αποδέχονται την συντηρητική αγωγή έχοντας πάρει τα μαθήματά τους από ένα γνώριμο «παλιόφιλο» όπως το κάταγμα της πτέρνας (BMJ, 2014)

Ι. Κ. Τριανταφυλλόπουλος, MD, MSci,PhD,FEBOT
Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής


NEA

  • 11ο Ελλήνο-Τουρκικό Διαπανεπιστημιακό Συνέδριο Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας
  • Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρίας Ορθοπαιδκής και Τραυματιολογίας (ΕΕΧΟΤ)
  • Απόκτηση Διπλώματος Μεταπτυχιακών Σπουδών
  • Κατανάλωση Ασπιρίνης
  • Εθελοντική Εξόρμηση για την Υγεία
  • Μέγιστη ακρίβεια και αποτελεσματικότητα στις επεμβάσεις γόνατος και ισχίου με το Ρομποτικό Σύστημα ΜΑΚΟ 2018/ Το μοναδικό στην Ελλάδα
  • Παγκόσμιο Συνέδριο Αποκατάστασης των Παθήσεων του Αρθρικού Χόνδρου ICRS
  • 1η Επιστημονική Ημερίδα Αθλητικών Κακώσεων ΠΑΕ ΑΕΚ
  • Τιμητική Εκδήλωση Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών
  • Επιστημονική Εκδήλωση ΕΕΜΜΟ
  • Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης
  • Συμμετοχή του κου Τριανταφυλλόπουλου Ιωάννη στην 1η Επιστημονική Ημερίδα Αθλητικών Κακώσεων της ΑΕΚ FC.
  • 9η Διημερίδα & Έκθεση « Επιχειρηματικότητα & Επικοινωνία Υγείας.»
  • Πανελλήνιο Συνέδριο του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης – ΕΛΙΟΣ
  • Επιστημονική εκδήλωση Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Μεταβολισμού των Οστών – ΕΕΜΜΟ